在宅医療・介護連携推進事業における「在宅医療」とは、医師・看護師などの医療専門職が患者の自宅や施設に訪問して行う医療全般のことを指します。主には「定期的な訪問診療」「急変時の対応・一時的な入院受入れ」「訪問看護」「訪問リハビリ・訪問薬剤管理」「自宅や施設での看取り」などがあげられます。

医療と介護の両方が必要な高齢者が、住み慣れた地域で暮らし続けられるよう、高齢者のライフサイクルを意識したうえで、切れ目のない在宅医療と介護の提供を行うことが重要となります。

“在宅きたかみ”とは、
「北上市在宅医療介護連携支援センター」の愛称です。

平成28年2月に、北上市から「在宅医療介護連携拠点業務」を
北上済生会病院が受託して立ち上がりました。

地域包括ケアシステムとは、高齢者が要介護状態になっても住み慣れた場所で自分らしい暮らしを最後までおくれるように、地域が一体となった支援体制を構築する仕組みです。“在宅きたかみ”は、地域包括ケアシステム構築の要となる、医療・介護・生活支援・予防・住まいの５大要素のうち、特にも“医療”と“介護”の切れ目ないサービス提供の仕組みづくりとそれぞれの専門職の顔の見える関係づくりを担っています。

地域住民の相談窓口が“地域包括支援センター”なら、“在宅きたかみ”は医療・介護・福祉専門職の相談窓口になります。役割をそれぞれ分担し、太いパイプで連携しながら、医療・介護・福祉行政を下支えして、きたかみ型地域包括ケアビジョンの構築に努めています。（※ネットワーク体制図参照）

◇北上市の在宅医療・介護連携推進ネットワーク体制図◇

市民の日常生活の場において、医療と介護の連携した対応が求められる場面には、①日常の療養支援、②入退院支援、③急変時の対応、④看取り、の大きく４つの場面があります。“在宅きたかみ”では、ライフサイクルの中で起こりうる節目となる、この４つの場面を意識しながら、達成すべき目標を設定して取り組みを進めています。（※在宅医療・介護連携推進事業の手引きVer.3より）